تصور كنيد شما يك پزشك هستيد و بيمارى داريد كه در آستانه مرگ تحت مراقبت شما قرار گرفته بود. او اكنون سالم و سرحال است، احساس سرزندگى مى كند و خود را مديون شما مى داند. اما شما تازه متوجه شده ايد كه براساس آزمايش هاى پزشكى، داروى جديدى كه او را از مرگ نجات داده بى تاثير بوده است. شما به دارويى كه تجويز كرده بوديد اعتقاد داشته ايد. بيمارتان هم به شما اعتقاد داشته است. اما اكنون به نظر مى رسد كه درمان او نمونه اى از تاثيرات دارونماها (داروهايى كه فقط ظاهراً دارو هستند و واقعاً خاصيت دارويى ندارند) بوده است.

 احساس شما چيست
اگر شما از روش هاى معمول پزشكى استفاده مى كنيد، ممكن است در مقابل دارونماها احساس معذب بودن كنيد. ممكن است دارونماها - داروهاى قلابى - شما را به ياد پزشكان شياد بيندازد. اگر هم از روش هاى طب جايگزين استفاده مى كنيد، ممكن است احساس كنيد مورد تهديد واقع شده ايد. تاثير دارونماها همان چيزى است كه منتقدان شما براى خراب كردن شما به كار برده اند. منتقدان شما مى گويند شما بيماران خود را گول مى زنيد. چه حال بيماران شما بهبود يابد چه نه، منتقدانتان شما را متقلب مى نامند. تاثيرات دارونماها مى تواند جام زهرى باشد براى روش هاى طب جايگزين. حتى براى پزشكان معمولى هم اين داروها مزاحم هستند و نبايد مورد تعريف و تمجيد قرار گيرند. با تمام اين احوال، تحقيقات انجام شده با استفاده از آخرين تكنولوژى اسكن مغز نشان مى دهد كه آنچه ما به عنوان تاثيرات دارونماها ناديده مى گيريم، كاملاً واقعى و بخشى از شفا يافتن است. چه شما پزشكى باشيد كه با تازه ترين داروهاى ضدسرطان كار مى كند، چه پدر و مادرى كه انگشت بريده فرزندش را مى بوسد، بررسى تاثيرات دارونماها به سئوالاتى مهم پاسخ مى دهد: كيفيت رابطه ميان شفادهنده و بيمار چگونه است؟ آيا كسى صداى بيمار را مى شنود؟ آيا شرايط براى شفاى بيمار مناسب است؟ آيا مفهوم عميق ترى براى بيمارى وجود دارد؟ ما بايد اين سئوالات را به دقت مورد بررسى قرار دهيم، نه به اين خاطر كه در مورد درمان توسط دارونماها بيشتر بدانيم، بلكه به اين خاطر كه پاسخ به اين سئوالات مقياسى واقعى از شفادهندگان ارائه مى دهد - و ممكن است منبع آنچه را كه درمان هاى معجزه آسا به نظر مى رسد به ما نشان دهد.

 بيمارى شما چگونه تنها در مغز و فكر شماست؟
تاريخ عجيب و غريب دارونماها به قرن نوزدهم و به شهر پاريس و به متخصص برجسته اعصاب اروپا در آن دوران، ژان مارتين شاركو بر مى گردد. شاركو كه پيش از آن بيمارى ام اس را شناسايى كرده بود، در دهه ۱۸۷۰ به بررسى اختلال عصبى رايج اما مبهم در بين زنان به نام هيسترى روى آورد. نشانه هاى متعدد اين بيمارى - شامل خنده هاى بى اختيار، فلج شدن، بينايى تونلى، كوررنگى، سرفه هاى بى وقفه، تيك، و احساس خفگى - قرن ها بود كه پزشكان را عاجز كرده بود. اين نشانه ها به شكلى آزاردهنده در نقاط مختلف بدن جا به جا و جايگزين همديگر مى شد. اين اختلال همچنين شامل بحران هاى دوره اى بود كه احساسات پرخاش جويانه و توهم از ويژگى هايشان به شمار مى رفت. شاركو علاقه چندانى به داستان ها و احساسات اين زنان نداشت - همه چيزهايى كه امروز ممكن است براى ما جالب باشد. او مى خواست واقعيت بيمارى هيسترى را در مشاهدات خود بيابد. او در بيمارستان خود يك استوديوى عكاسى - كه در آن زمان نوآورى بزرگى محسوب مى شد - راه انداخته بود تا از بيماران خود با جزئيات كامل عكس بگيرد. مى گويند نقش دوربين در مطالعه هيسترى همانقدر مهم بوده است كه ميكروسكوپ در مطالعه سلول ها. بدون شك دوربين آن شواهدى را كه شاركو به دنبالش بود در اختيارش گذاشت: بحران هاى مربوط به اين اختلال در چهار مرحله كه به صورت بسيار قابل پيش بينى به هم مربوط بودند بروز مى كرد و پزشكان مى گفتند مى توانند با فشار دادن نقاطى خاص در نزديكى تخمدان هاى اين زنان كه نقاط حساس بود يكى از اين مراحل را موجب شوند. به اعتقاد شاركو، قوانين بيمارى هيسترى در مورد همه كشورها، تمام زمان ها، و تمام نژادها صدق مى كرد و در نتيجه بين المللى بود. اما واقعاً قضيه چنين نبود. قوانين اين فيزيولوژى نه تنها جهانى نبود، بلكه تنها در بيمارستان شاركو بروز پيدا مى كرد. رقباى او بالاخره نشان دادند كه مى توانند تمامى نشانه هاى بيمارى را ايجاد كنند، تغيير دهند، يا آنها را از بين ببرند. شاركو روز به روز بيشتر مورد تمسخر قرار مى گرفت و پيروانش با اين حس كه گول خورده اند و تحقير شده اند از او فاصله مى گرفتند. اما بعد چه اتفاقى افتاد؟ محققانى چون فرويد برداشتى ديگر از هيسترى ارائه دادند و آن را نه بيمارى مغزى و جسمانى، بلكه بيمارى روانى معرفى كردند- به تعبيرى، بيمارى كه از نگرانى هاى سركوب شده، احساس بد نسبت به همسر و يا چيزى ديگر نشأت مى گرفت. پزشكى نوين از اين پيشرفت ها درس بزرگى گرفت كه جسم مى تواند پزشكان را فريب دهد، احساسات بيماران ممكن است واقعى نباشد يا حداقل نه به شكلى كه پزشكان تصور مى كردند. در چند دهه بعد از سقوط شاركو، استفاده پزشكان از واژه هايى مثل هيسترى، هيپوكوندريا (كه فرد دائماً نگران سلامتى خود است و خود را بيمار مى پندارد)، و نوروز (روان رنجورى) براى معرفى عده بيشترى از بيماران كه مشكلاتشان به اعتقاد پزشكان كاملاً در مغزشان بود به شدت افزايش يافت. اكثر اين بيماران كسانى بودند كه پزشكان نمى توانستند درمانشان كنند.

 چرا داروهاى تلقينى داريم؟
پزشكان براى درمان بيمارى هايى كه بيمارى هاى تلقينى مى نامند شروع به دادن قرص هاى تلقينى كردند كه حاوى شكر يا لاكتوز بود اما ماده دارويى نداشت. پزشكان با توجه به درس هايى كه در قرن نوزدهم ياد گرفته بودند، چنين فكر مى كردند كه كارايى قرص ها به دليل نيروى تلقين است. در دهه ۱۹۴۰ واژه اى كه براى اين بسته هاى غيرواقعى به كار مى رفت دارونما (placebo) بود و فرد مى توانست آن را از طريق كاتالوگ به صورت پستى سفارش دهد: قرص هاى آبى، زرد، و قرمز در شيشه هايى با نام placebo (البته احتمالاً به زبان لاتين يا به صورت برعكس، براى مخفى نگه داشتن محتويات آن).اما مشكل اصلى همين جا بود. اگر بعضى از بيماران با تلقين خود به دارونماها واكنش نشان مى دادند، اين احتمال هم وجود داشت كه آنها از طريق نيروى تلقين به درمان هايى هم كه صنعت بسيار فعال داروسازى اميد به موثر بودن آنها داشت واكنش نشان دهند. اين امر به اين معنا بود كه محققى كه تاثير دارويى تازه را براى بازار مصرفى آزمايش مى كرد با اين ريسك مواجه بود كه توسط بيماران خوش باور يا تلقين پذير گمراه شود. پس محققان چه كار بايد مى كردند؟ پاسخ اين بود كه با استفاده از گروه هاى كنترل با تاثيرات دارونماها مقابله كنند. امروز ما اين مسئله را خيلى عادى مى دانيم كه همه داروها در كنار نمونه اى غيرواقعى از خودشان آزمايش شوند، نه براى اين كه تاثير دارونماها مورد بررسى قرار گيرد، بلكه براى اين كه اين تاثير از معادله حذف شود و آثار آن مثل يك ناخالصى از سطح داده هايمان زدوده شود. آزمايش هاى دارويى با گروه هاى كنترل دارونماها شيوه رايج طب مدرن است و اين مسئله بيش از هر چيزى نشان دهنده ناتوانى كنونى ما در كنارآمدن با موضوعى در شفاى انسان ها است كه مى دانيم فراگير و قدرتمند است. ما حتى با وجود اين كه با تاثيرات دارونماها همچون موضوعى غيرواقعى برخورد مى كنيم، اما به همه گير بودن و قدرت اين داروها و باور بيماران اعتقاد داريم.

 ماجراى آقاى رايت
شايد مشهورترين فردى كه در طول تاريخ به دارونماها واكنش نشان داد آقاى رايت باشد كه سرطان پيشرفته غدد لنفاوى او در اواخر دهه ۱۹۵۰ توسط دارونماها درمان شد. او ديگر به درمان هاى رايج واكنش نمى داد و پزشكانش او را علاج ناپذير مى دانستند. با تمام اين احوال، او اميد خود را از دست نداده بود و تصميم گرفت از داروى تازه اى كه در روزنامه ها راجع به آن خوانده بود به نام كربيوزن كمك بگيرد. زمانى كه بيمارستان محل بسترى او به عنوان يكى از مراكز آزمايش اين دارو انتخاب شد، او التماس مى كرد كه در اين آزمايش ها شركت داده شود. رايت هيچ يك از شرايط را براى عضويت در گروه آزمايش نداشت، اما آن قدر اصرار كرد تا پزشكش راضى شد. اولين تزريق آقاى رايت روز جمعه بود. پزشكش روز دوشنبه صبح در مورد او گفت: وقتى من او را ترك كردم، تب داشت، نفس تنگى داشت، و كاملاً عليل و بسترى بود. امروز او در بخش راه مى رفت و با خوشحالى با پرستارها حرف مى زد و پيام خوشحالى خود را به هركسى كه گوش مى داد منتقل مى كرد. بلافاصله با عجله به سراغ ديگر بيمارانى رفتم كه اولين تزريقشان در همان زمان انجام شده بود. هيچ تغييرى در آنها مشاهده نمى شد و يا بعضى از آنها حالشان بدتر شده بود. فقط در آقاى رايت پيشرفت فوق العاده اى ديده مى شد. تومورهاى او درست مثل گلوله هاى برفى كه روى اجاق داغ گرفته شده باشند آب مى شدند و تنها در عرض چند روز اندازه آنها به نصف اندازه اولشان رسيده بود!آقاى رايت اين روند فوق العاده را ادامه مى داد تا اين كه مقالاتى در تعارض با كارايى كربيوزن در روزنامه ها چاپ شد و اعتماد به نفس او را پايين آورد. رايت به حال اولش برگشت. در اين مرحله پزشك او تصميم گرفت كه دروغ خود را ادامه دهد. او به آقاى رايت گفت كه نبايد حرف روزنامه ها را باور كند، كه بازگشتش به وضعيت اوليه ناشى از فاسد شدن داروى اوليه اى بوده كه او دريافت كرده است و اكنون بسته جديدى رسيده كه تازه و بسيار موثر است. اين بسته تازه چيزى جز آب مقطر نبود، با اين حال بيمار در واكنش به آن كاملاً بهبود يافت. او با سلامتى كامل به خانه بازگشت و به مدت دو ماه عارى از هر گونه نشانه بيمارى بود. آن گاه اطلاعيه جديدى در روزنامه ها چاپ شد مبنى بر آن كه كربيوزن دارويى بى ارزش است. آقاى رايت تقريباً بلافاصله به وضعيت اوليه برگشت، دوباره در بيمارستان بسترى شد، و در كمتر از دو روز درگذشت. مشكل ماجراى آقاى رايت آن است كه بخشى از يك مطالعه و تحقيق علمى و كنترل شده نيست. به عنوان مثال، ۵۰ آقاى رايت در يك گروه با باور زياد به اين دارو و ۵۰ آقاى رايت در گروهى ديگر با باور كم به اين دارو وجود نداشتند. از سوى ديگر، اين واقعيت كه داستان آقاى رايت بخشى از يك تحقيق كنترل شده نبود مى تواند توضيح دهد كه چرا تاثير اين دارو اين قدر قوى بود: رايت و پزشكش به اين درمان باور داشتند (يا ادعا مى كردند كه به آن باور دارند) و در نتيجه شانس درمان خيلى زياد و تاثير دارونما هم در بالاترين ميزان خود بود. زمانى كه محققان كنترل هاى آزمايشگاهى دقيق را اعمال مى كنند، ممكن است خيلى راحت موجب پايين آمدن باور هم پزشك و هم بيمار شوند و به اين ترتيب تاثير دارونماها را كاهش دهند. اين مسئله يكى از مسائلى است كه ثبت تاثيرات دارونماها را بسيار دشوار مى سازد.

 تاثيرات مشابه دارونماها بدون تجويز قرص
بررسى اى كه چند سال پيش توسط محققان دانشگاه كپنهاگ چاپ شد چنين استدلال مى كرد كه تنها راه اندازه گيرى ميزان تاثير دارونماها مقايسه آن نه تنها با گروه تحت درمان داروهاى معمول بلكه با گروه فاقد درمانى است كه نه داروهاى معمول را و نه دارونما دريافت مى كنند. زمانى كه محققان دانشگاه كپنهاگ معدود آزمايش هاى كلينيكى را كه با اين سه گروه انجام شده بود بررسى كردند متوجه شدند كه ميان گروه هاى دريافت كننده دارونماها و گروه هاى فاقد هر روش درمانى تنها تفاوت هاى جزيى ديده مى شود. مقاله آنها با عنوان آيا دارونماها بى تاثيرند؟ كه توسط مطبوعات مردمى بسيار مورد توجه قرار گرفت، چنين نتيجه گيرى مى كرد كه دارونماها مى توانند درد را آرام كنند اما تاثيرى بيش از اين ندارند. پس از چاپ اين مقاله، روش شناسى اين محققان به شدت مورد انتقاد قرار گرفت. اما در هر حال نتايج به دست آمده نشان نمى داد كه دارونماها بى تاثيرند، بلكه نشان مى داد كه در گروه فاقد درمان هم كه به بيمارستان مى آيند، مورد توجه قرار مى گيرند ، فرم پر مى كنند، و معمولاً به آنها وعده درمان در آينده داده مى شود، اتفاقات بسيارى مى افتد. اين موضوع باعث مى شود اين طور نتيجه گيرى كنيم كه قرص هاى شكر تنها عامل تاثير دارونماها نيست. زمانى كه قرص شكر را از بيمار مى گيريم، واقعاً با يك گروه فاقد درمان طرف نيستيم. جالب ترين سئوالى كه در نتيجه تحقيق دانشگاه كپنهاگ مطرح مى شود اين نيست كه آيا دارونماها بى تاثيرند، بلكه اين است كه چرا بدون هرگونه درمانى هم تاثيرات قوى ديده مى شود؟ چه اتفاقى مى افتد؟

 بررسى مغز
در دهه ۱۹۷۰ محققان دريافتند كه درمان درد توسط دارونماها حداقل تا حدى از مخدرهايى نشات مى گيرد كه توسط خود بدن توليد مى شود. به عبارت ديگر، زمانى كه بيمار باور دارد كه مرفين به او مى دهند، مغز او مخدرهاى تسكين دهنده خود را توليد مى كند. زمانى كه گيرنده هاى مخدر بيمار با نالوكسون مسدود شود، دارونماها ديگر عمل نمى كنند. اين تحقيقات بارها تكرار شده است؛ همچنين بررسى ديگرى كه از نظر مفهومى به اين بررسى ها شبيه بوده است و بعد از آن انجام شده نشان داده است كه وقتى به بيمارى مبتلا به پاركينسون دارونمايى تزريق مى شود كه ظاهرا دوپامين - يعنى داروى به كار رفته در درمان بيمارى پاركينسون - است، مغز بيمار به نوبه خود دوپامين بيشترى توليد مى كند. تحقيق تازه اى كه با استفاده از اسكن PET مغز انجام شد موضوع درون زاد بودن مخدرها را وارد مرحله تازه اى كرد. اسكن هاى مغز نشان داد كه مخدرها و دارونماها (محلول تزريقى آب نمك) كه براى مبارزه با درد به كار مى روند هر دو يك مدار از مغز را روشن مى كنند: قشر كمربندى قدامى مغز و ديگر نواحى ساقه مغز. هرچه تاثير دارونماها بيشتر باشد، ميزان فعاليت قشر كمربندى پشت مغز هم بيشتر است. بعضى تحقيقات تازه PET كه در مورد افسردگى انجام شده نشان داده است در مغز بيمارانى كه به داروهاى ضد افسردگى واقعى و به دارونماها واكنش نشان مى دهند تغييرات مشابهى ديده مى شود. در افرادى كه به دارونماها واكنش نشان مى دهند نقاط ديگرى از مغز هم روشن مى شود و اين موضوع نشان مى دهد كه اين دو گروه از راه هاى مختلفى در مغز به نتايج كلينيكى مشابهى دست يافته اند. نتيجه گيرى مهمى كه محققان در مورد تمام اين كارهاى تازه بيولوژيكى مورد تاييد قرار مى دهند آن است كه ما ياد مى گيريم كه واكنش به دارونماها در تمامى درمان ها نقش دارد. اگر ما مى توانيم چه با دارو چه با دارونماها مغزمان را روشن كنيم و بر بيوشيمى خود تاثير بگذاريم، اگر هر دوى اين كانال ها را به طور كامل مورد استفاده قرار دهيم، به چه نتايج بيشترى دست مى يابيم؟